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WEB申込に関するお問い合わせ

新潟本所

TEL.025-267-2191

FAX.025-267-4965

E-mail. shiken【@】niigata-ctc.or.jp

※【@】を@に変換して送信してください。

【ご注意】

■申込は1申込書に付き1試料とし、提出して下さい。

■環境依存文字を使用すると、読み取りエラーが生じる場合がありますので、申し訳ございませんが、次のような入力をお願いいたします。

例１）株式会社 → （株）「左カッコ、株、右カッコ」と入力。

例２）ナンバー → No.「エヌ、オー、ドット」と入力。

上記のほか、○の中に数字が入ったものなどが使用できません。

■報告書の送付先は1箇所のみご指定頂けます。

■記入欄に収まりきらない場合は、ご要望欄にご記入ください。

■不明な点がありましたら上記までお問い合わせください。

請求及び送付先

住所: 〒 ―

(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)

(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)
電話番号: (市外局番、市内局番、電話番号の間にハイフンを入れてください)
FAX番号: (市外局番、市内局番、電話番号の間にハイフンを入れてください)
事業所名 （請求書・納品書・報告書記載）: (全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)

(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)
役職 （納品書・報告書記載）: (全角10文字以内 / 半角カナ使用不可)
氏名 （納品書・報告書記載）: (全角8文字以内 / 半角カナ使用不可)
連絡責任者氏名: (全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)
連絡責任者電話番号: (市外局番、市内局番、電話番号の間にハイフンを入れてください)
連絡責任者FAX番号: (市外局番、市内局番、電話番号の間にハイフンを入れてください)
申込受付通知先 メールアドレス: (80文字以内 / PCメールアドレスのみご記入ください)

(確認用に上記と同じメールアドレスを入れてください)
納品書・報告書送付先 メールアドレス: (80文字以内 / PCメールアドレスのみご記入ください)

(確認用に上記と同じメールアドレスを入れてください)
住所 （報告書）: (全角28文字以内 / 半角カナ使用不可)

(JNLA標章付き及び自己適合宣言対応の報告書に記載する住所となります。)
事業所名 （報告書）: (全角40文字以内 / 半角カナ使用不可)
役職 （報告書）: (全角10文字以内 / 半角カナ使用不可)
氏名 （報告書）: (全角8文字以内 / 半角カナ使用不可)
骨材の種類: (全角40文字以内 / 半角カナ使用不可)
産地又は名称: (全角40文字以内 / 半角カナ使用不可)
試料の採取場所: ストックヤードベルトコンベア上ベルトコンベア下土場ダンプトラック上

その他
(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)
試料の採取日: 年

月

日
※JNLA標章付き報告書及び自己適合宣言対応の報告書をご希望の場合は、本項目の入力が必要です。
試料の採取者: 「顧客」と表記

その他
(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)
報告書の受取方法: メール
※ISO/IEC 17025対応及び適合宣言につきまして、報告書は紙媒体での発行となります。
試料返還の要否: 不要(廃棄) 窓口受取宅配(着払い)
特記事項: (１行全角20文字で４行まで / 半角カナ使用不可)

(特記事項にご入力いただいた内容は、報告書に記載されます。)
ご要望等: (１行全角20文字で８行まで / 半角カナ使用不可)

番号	試験項目	単位	数量必須細骨材粗骨材	手数料（円）単価（税抜）細骨材粗骨材金額
1 骨材のふるい分け試験(JIS A 1102)	単位：1試料細骨材数量：粗骨材数量：単価(税抜)：7,300円単価(税抜)：7,700円 0 円
2 ロサンゼルス試験機による粗骨材のすりへり試験(JIS A 1121)	単位：1試料－粗骨材数量：－単価(税抜)：11,500円 0 円
3 骨材の微粒分量試験(JIS A 1103)	単位：1試料細骨材数量：粗骨材数量：単価(税抜)：8,300円単価(税抜)：8,100円 0 円
4 骨材の単位容積質量及び実積率試験(JIS A 1104)	単位：1試料細骨材数量：粗骨材数量：単価(税抜)：6,700円単価(税抜)：8,000円 0 円
5 細骨材の有機不純物試験(JIS A 1105)	単位：1試料細骨材数量：－単価(税抜)：6,300円－ 0 円
6 密度及び吸水率試験(JIS A 1109) (JIS A 1110)	単位：1試料細骨材数量：粗骨材数量：単価(税抜)：10,500円単価(税抜)：8,500円 0 円
7 硫酸ナトリウムによる骨材の安定性試験(JIS A 1122)	単位：1試料細骨材数量：粗骨材数量：単価(税抜)：19,300円単価(税抜)：19,400円 0 円
8 骨材中に含まれる粘土塊量の試験(JIS A 1137)	単位：1試料細骨材数量：粗骨材数量：単価(税抜)：6,900円単価(税抜)：7,000円 0 円
9 粒形判定実積率試験(JIS A 5005 7.6)	単位：1試料細骨材数量：粗骨材数量：単価(税抜)：23,400円単価(税抜)：17,300円 0 円
10 骨材の塩化物量試験(JIS A 5308)(附属書JA.10p)	単位：1試料細骨材数量：－単価(税抜)：9,000円－ 0 円
11 岩石の比重及び吸水率試験(JIS A 5006) (5.2,5.3)	単位：1試料数量：単価(税抜)：8,500円 0 円
12 岩石の圧縮強さ試験(JIS M 0302)	単位：1本数量：単価(税抜)：5,300円 0 円
13 副本	単位：1部数量：単価(税抜)：400円 0 円
合計金額（税抜）	0 円