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建設材料試験アスファルト試験WEB申込

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WEB申込に関するお問い合わせ

密度試験以外の試験
新潟本所

TEL.025-267-2191
FAX.025-267-4965
E-mail. shiken【@】niigata-ctc.or.jp
※【@】を@に変換して送信してください。

密度試験のみ
⻑岡⽀所

TEL.0258-23-3733
FAX.0258-23-3739
E-mail. nagaoka【@】niigata-ctc.or.jp
※【@】を@に変換して送信してください。

【ご注意】

■申込は1申込書に付き10合材、各10個までとし、提出して下さい。

■1合材で10個以上となる場合はお問い合わせください。

■環境依存文字を使用すると、読み取りエラーが生じる場合がありますので、申し訳ございませんが、次のような入力をお願いいたします。

例１）株式会社 → （株）「左カッコ、株、右カッコ」と入力。

例２）ナンバー → No.「エヌ、オー、ドット」と入力。

■報告書の送付先は1箇所のみご指定頂けます。

■記入欄に収まりきらない場合は、ご要望欄にご記入ください。

■不明な点がありましたら上記までお問い合わせください。

請求及び送付先
住所
〒 ―

(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)

(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)

電話番号

(市外局番、市内局番、電話番号の間にハイフンを入れてください)

FAX番号

(市外局番、市内局番、電話番号の間にハイフンを入れてください)

事業所名
（請求書・納品書・報告書記載）

(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)

(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)

役職
（納品書・報告書記載）

(全角10文字以内 / 半角カナ使用不可)

氏名
（納品書・報告書記載）

(全角8文字以内 / 半角カナ使用不可)

連絡責任者氏名

(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)

連絡責任者電話番号

(市外局番、市内局番、電話番号の間にハイフンを入れてください)

連絡責任者FAX番号

(市外局番、市内局番、電話番号の間にハイフンを入れてください)

申込受付通知先
メールアドレス

(80文字以内 / PCメールアドレスのみご記入ください)

(確認用に上記と同じメールアドレスを入れてください)

納品書・報告書送付先
メールアドレス

(80文字以内 / PCメールアドレスのみご記入ください)

(確認用に上記と同じメールアドレスを入れてください)

報告書宛名　
［ 報告書に記載する宛名が「請求先及び送付先」と異なる場合にご記入ください。 ］
住所
（報告書）

(全角28文字以内 / 半角カナ使用不可)

(JNLA標章付き報告書に記載する住所となります。)

事業所名
（報告書）

(全角40文字以内 / 半角カナ使用不可)

役職
（報告書）

(全角10文字以内 / 半角カナ使用不可)

氏名
（報告書）

(全角8文字以内 / 半角カナ使用不可)

依頼内容

■ 数量は必ずご入力ください。

番号
試験項目
単位
数量必須
手数料（円）
単価（税抜）
金額
1
アスファルト混合物の密度試験
単位：1個
数量：
単価(税抜)：2,300円
0
円
2
アスファルト混合物の密度試験用供試体の切断
単位：1断面
数量：
単価(税抜)：400円
0
円
3
マーシャル安定度試験（舗装調査・試験法便覧 B001）
単位：1個
数量：
単価(税抜)：3,100円
0
円
4
アスファルト抽出試験（舗装調査・試験法便覧 G028）
単位：1個
数量：
単価(税抜)：15,600円
0
円
5
ホイールトラッキング試験
（舗装調査・試験法便覧 B003）
供試体の作製（密度試験を含む）
走行試験のみ
供試体の作製（密度試験を含む）
単位：1枚
数量：
単価(税抜)：19,000円
0
円
走行試験のみ
単位：1枚
数量：
単価(税抜)：29,100円
0
円
6
副本
単位：1部
数量：
単価(税抜)：400円
0
円
合計金額（税抜）
0
円

※電子納品の場合、副本の発行はありません。

番号
混合物名・試料採取日・基準密度・理論最大密度
1
混合物名
(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)
記入欄に収まりきらない場合は、ご要望欄にご記入ください。
試料採取日
年
月
日
基準密度
g/cm3

(半角数字10文字以内)

理論最大密度
g/cm3

(半角数字10文字以内)

採取測点等および設計厚
〈注〉上二段に採取測点No等、下一段に設計厚(cm)を記入してください。
(採取測点：全角5文字以内 / 半角カナ使用不可)・
(設計厚：全角2文字以内 / 半角カナ使用不可)
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
2
混合物名
(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)
記入欄に収まりきらない場合は、ご要望欄にご記入ください。
試料採取日
年
月
日
基準密度
g/cm3

(半角数字10文字以内)

理論最大密度
g/cm3

(半角数字10文字以内)

採取測点等および設計厚
〈注〉上二段に採取測点No等、下一段に設計厚(cm)を記入してください。
(採取測点：全角5文字以内 / 半角カナ使用不可)・
(設計厚：全角2文字以内 / 半角カナ使用不可)
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
3
混合物名
(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)
記入欄に収まりきらない場合は、ご要望欄にご記入ください。
試料採取日
年
月
日
基準密度
g/cm3

(半角数字10文字以内)

理論最大密度
g/cm3

(半角数字10文字以内)

採取測点等および設計厚
〈注〉上二段に採取測点No等、下一段に設計厚(cm)を記入してください。
(採取測点：全角5文字以内 / 半角カナ使用不可)・
(設計厚：全角2文字以内 / 半角カナ使用不可)
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
  • cm
工事名等

(全角30文字以内 / 半角カナ使用不可)

(全角30文字以内 / 半角カナ使用不可)

施工地名

(全角40文字以内 / 半角カナ使用不可)

実施配合年度
及びプラント名

(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)

発注者
改質剤添加方法
試験地
報告書の受取方法

※ISO/IEC 17025対応及び適合宣言につきまして、報告書は紙媒体での発行となります。

供試体返還の要否
特記事項

(１行全角20文字で４行まで / 半角カナ使用不可)

(特記事項にご入力いただいた内容は、報告書に記載されます。)

ご要望等

(１行全角20文字で８行まで / 半角カナ使用不可)

新潟県土木部長通知により、『各公的実施機関は、新潟県土木部発注の工事において、施工業者から試験検査の依頼があったもののうち、
試験結果が規格値(締め固め度)を満足しないものについては、試験結果報告書の写しを発注者に送付すること』 とされています。

※お客様の個人情報の取り扱いにつきましては
「個人情報保護方針」をご一読いただき、
同意の上送信いただきますようお願いいたします。

建設材料試験に関してのお問い合わせは
下記よりお願いいたします

0120-668-011 （新潟本所）

新潟本所

TEL.025-267-2191
FAX.025-267-4965
E-mail. shiken【@】niigata-ctc.or.jp
※【@】を@に変換して送信してください。

⻑岡⽀所

TEL.0258-23-3733
FAX.0258-23-3739
E-mail. nagaoka【@】niigata-ctc.or.jp
※【@】を@に変換して送信してください。

佐渡⽀所

TEL.0259-55-2611
FAX.0259-51-2755
E-mail. sado【@】niigata-ctc.or.jp
※【@】を@に変換して送信してください。

【受付時間】
⽉〜⾦ 午前 8:30〜12:00 / 午後 13:00〜17:15

【休業⽇】
⼟⽇・祝⽇・年末年始休⽇・夏季休⽇

コンクリートの圧縮強度試験及び曲げ試験、⼟の⼀軸圧縮試験は、上記の休⽇期間も実施しております。詳しくは『コンクリート試験 ⼟の⼀軸圧縮試験の休⽇対応』のページをご覧下さい。