建設材料試験コンクリート強度試験WEB予約

予約は試験日の２日前（センター休業日を除く）迄に送信して下さい。
供試体の回収や上面仕上げなどが必要な場合、試験日の1～2週間前にはご予約願います。
不明な点がありましたら下記までお問い合わせ下さい。

【ご注意】

■環境依存文字を使用すると、読み取りエラーが生じる場合がありますので、申し訳ございませんが、次のような入力をお願いいたします。

例１）株式会社 → （株）「左カッコ、株、右カッコ」と入力。

例２）ナンバー → No.「エヌ、オー、ドット」と入力。

上記のほか、○の中に数字が入ったものなどが使用できません。

■申込は1申込書に付き3本以内とし、種類毎(例：養生毎)に提出して下さい。

■申込者欄は請求先(郵送先)を記入し、宛名欄は報告書の宛名を記入して下さい。

■「○文字以内」と記載のあるものは、「半角」での文字数となります。（全角の場合はその半分の文字数）

　例）40文字以内→半角の場合40文字以内、全角の場合20文字以内

住所

〒 ―

(40文字以内 / 半角カナ使用不可)

(40文字以内 / 半角カナ使用不可)

電話番号

(市外局番、市内局番、電話番号の間にハイフンを入れてください)

FAX番号

(市外局番、市内局番、電話番号の間にハイフンを入れてください)

事業所名
（請求書・納品書・報告書記載）

(40文字以内 / 半角カナ使用不可)

(40文字以内 / 半角カナ使用不可)

役職
（納品書・報告書記載）

(16文字以内 / 半角カナ使用不可)

氏名
（納品書・報告書記載）

(16文字以内 / 半角カナ使用不可)

メールアドレス

(80文字以内 / PCメールアドレスのみご記入ください)

連絡責任者氏名

(16文字以内 / 半角カナ使用不可)

連絡責任者電話番号

(市外局番、市内局番、電話番号の間にハイフンを入れてください)

連絡責任者FAX番号

(市外局番、市内局番、電話番号の間にハイフンを入れてください)

報告書宛名　
［ 報告書に記載する宛名が「請求先及び郵送先」と異なる場合にご記入ください。 ］

事業所名
（報告書）

(40文字以内 / 半角カナ使用不可)

(40文字以内 / 半角カナ使用不可)

役職
（報告書）

(16文字以内 / 半角カナ使用不可)

氏名
（報告書）

(16文字以内 / 半角カナ使用不可)

依頼内容

■依頼は1依頼書に付き3本以内とし、種類毎(例：養生毎)に提出して下さい。

■ 数量は必ずご入力ください。

番号	試験項目	単位	数量必須	手数料（円） 単価（税抜） 金額
1 コンクリートの圧縮強度試験（JIS A 1108）	単位：3本 / 組 数量： 1 単価(税抜)：4,900円 0 円 単位：1本 数量： 1 2 単価(税抜)：1,700円 0 円
2 コンクリートの曲げ強度試験（JIS A 1106）	単位：3本 / 組 数量： 1 単価(税抜)：6,500円 0 円 単位：1本 数量： 1 2 単価(税抜)：2,200円 0 円
3 コンクリートから抜き取ったコアの圧縮強度試験（JIS A 1107）	単位：1本 数量： 1 2 3 単価(税抜)：2,000円 0 円
4 コンクリートの静弾性係数試験（JIS A 1149）	単位：1本 数量： 1 2 3 単価(税抜)：9,800円 0 円
5 コンクリート強度試験用供試体の切断	単位：1断面 数量： 1 2 3 4 5 6 単価(税抜)：500円 0 円
6 コンクリート強度試験用供試体の上面仕上げ （JIS A 1132）	単位：1面 数量： 1 2 3 4 5 6 単価(税抜)：1,500円 0 円
7 副本	単位：1部 数量： 単価(税抜)：400円 0 円
合計金額（税抜）	0 円

工事名等

(60文字以内 / 半角カナ使用不可)

(60文字以内 / 半角カナ使用不可)

施工地名

(80文字以内 / 半角カナ使用不可)

打込箇所

(80文字以内 / 半角カナ使用不可)

生コン工場名

(36文字以内 / 半角カナ使用不可)

呼び方

コンクリートの
種類による記号

01. 普通 02. 高強度 03. 舗装 04. 軽量１種 05. 軽量２種 無選択

呼び強度

(10文字以内)

スランプ又は
スランプフロー(cm)

(10文字以内)

粗骨材の最大寸法(mm)

(2文字以内)

セメントの
種類による記号

01. Ｎ 02. ＢＢ 03. Ｈ

99. その他

(6文字以内 / 半角カナ使用不可)

無選択

打設日

年

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

日

試験日

年

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

日

材齢

日

養生方法

01. 標準 02. 現場 03. 現場水中 04. 現場封かん

99. その他

(16文字以内 / 半角カナ使用不可)

供試体寸法

01. φ５ 02. φ１０ 03. φ１２．５ 04. φ１５ 05. 曲げ□１０ 06. 曲げ□１５ 07. 曲げ□４ 08. 圧縮□４

99. その他

(12文字以内 / 半角カナ使用不可)

発注者

01. 新潟県 02. 国の機関 03. 市町村

99. その他

(12文字以内 / 半角カナ使用不可)

試験地

1. 新潟 2. 長岡 3. 佐渡

供試体番号

報告書の受取方法

郵送 窓口受取

供試体返還の要否

要（窓口受取） 不要（廃棄） 要（宅配※着払い）

特記事項

(１行30文字で４行まで / 半角カナ使用不可)

新潟県土木部長通知により、『各公的実施機関は、新潟県土木部発注の工事において、施工業者から試験検査の依頼があったもののうち、試験結果が規格値(呼び強度及び発注者から指定された強度等)を満足しないものについては、試験結果報告書の写しを発注者に送付すること』とされています。
JNLA登録試験は、当該申込により知り得た情報をISO/IEC17025に基づいて管理します。
JNLA登録試験におきましては、「JIS A 1132の供試体の形状寸法の許容差の測定について、ISO/IEC 17025：2017の箇条7.4.3」を適用し省略します。供試体の形状寸法の許容差については試験依頼者（顧客）により確認されているものと致します。