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採水日の2日前迄に連絡をお願いします。
採水後、一週間以内で試験を行う必要があるため、速やかに試料を提出してください。

WEB申込に関するお問い合わせ

新潟本所

TEL.025-267-2191

FAX.025-267-4965

E-mail. shiken【@】niigata-ctc.or.jp

※【@】を@に変換して送信してください。

【ご注意】

■申込は1申込書に付き1試料とし、提出して下さい。

■環境依存文字を使用すると、読み取りエラーが生じる場合がありますので、申し訳ございませんが、次のような入力をお願いいたします。

例１）株式会社 → （株）「左カッコ、株、右カッコ」と入力。

例２）ナンバー → No.「エヌ、オー、ドット」と入力。

上記のほか、○の中に数字が入ったものなどが使用できません。

■報告書の送付先は1箇所のみご指定頂けます。

■記入欄に収まりきらない場合は、ご要望欄にご記入ください。

■不明な点がありましたら上記までお問い合わせください。

請求及び送付先

住所: 〒 ―

(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)

(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)
電話番号: (市外局番、市内局番、電話番号の間にハイフンを入れてください)
FAX番号: (市外局番、市内局番、電話番号の間にハイフンを入れてください)
事業所名 （請求書・納品書・報告書記載）: (全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)

(全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)
役職 （納品書・報告書記載）: (全角10文字以内 / 半角カナ使用不可)
氏名 （納品書・報告書記載）: (全角8文字以内 / 半角カナ使用不可)
連絡責任者氏名: (全角20文字以内 / 半角カナ使用不可)
連絡責任者電話番号: (市外局番、市内局番、電話番号の間にハイフンを入れてください)
連絡責任者FAX番号: (市外局番、市内局番、電話番号の間にハイフンを入れてください)
申込受付通知先 メールアドレス: (80文字以内 / PCメールアドレスのみご記入ください)

(確認用に上記と同じメールアドレスを入れてください)
納品書・報告書送付先 メールアドレス: (80文字以内 / PCメールアドレスのみご記入ください)

(確認用に上記と同じメールアドレスを入れてください)
住所 （報告書）: (全角27文字以内 / 半角カナ使用不可)

(自己適合宣言対応の報告書に記載する住所となります。)
事業所名 （報告書）: (全角40文字以内 / 半角カナ使用不可)
役職 （報告書）: (全角10文字以内 / 半角カナ使用不可)
氏名 （報告書）: (全角8文字以内 / 半角カナ使用不可)
工事名等: (全角30文字以内 / 半角カナ使用不可)

(全角30文字以内 / 半角カナ使用不可)
水(試料)の種類: 上水道水以外の水

地下水河川水井戸水工業用水湖沼水その他
(全角15文字以内 / 半角カナ使用不可)

回収水

上澄水スラッジ水
試料の採取場所: (全角40文字以内 / 半角カナ使用不可)
試料の採取日: 年

月

日
※自己適合宣言対応の報告書をご希望の場合は、本項目の入力が必要です。
試料の採取者: 「顧客」と表記

その他
(全角23文字以内 / 半角カナ使用不可)
報告書の受取方法: メール
※ISO/IEC 17025対応及び適合宣言につきまして、報告書は紙媒体での発行となります。
試料返還の要否: 不要(廃棄) 窓口受取宅配(着払い)
特記事項: (１行全角20文字で４行まで / 半角カナ使用不可)

(特記事項にご入力いただいた内容は、報告書に記載されます。)
ご要望等: (１行全角20文字で８行まで / 半角カナ使用不可)

番号	試験項目	単位	数量必須	手数料（円）単価（税抜）金額
1 懸濁物質の量の試験（JIS A 5308 附属書JC.7.1.4）	単位：1試料数量：単価(税抜)：2,400円 0 円
2 溶解性蒸発残留物の量の試験（JIS A 5308 附属書JC.7.1.5）	単位：1試料数量：単価(税抜)：2,900円 0 円
3 塩化物イオン(CL-)量の試験（JIS A 5308 附属書JC.7.1.6 又は JC.7.2.3）	単位：1試料数量：単価(税抜)：2,700円 0 円
4 セメントの凝結時間の差の試験（JIS A 5308 附属書JC.7.1.7 又は JC.7.2.4）	単位：1試料数量：単価(税抜)：15,000円 0 円
5 モルタルの圧縮強さの比の試験（A法）（JIS A 5308 附属書JC.7.1.8 又は JC.7.2.5）	単位：1試料数量：単価(税抜)：22,500円 0 円
6 スラッジ水の濃度の試験（JIS A 5308 附属書JC.7.2.6）	単位：1試料数量：単価(税抜)：2,400円 0 円
7 副本	単位：1部数量：単価(税抜)：400円 0 円
合計金額（税抜）	0 円